Hastalık
sigortası;
İş kazası ile meslek hastalığı sigortası dışında kalan bütün hastalık hallerinde belirli yardımların yapılmasını sağlayan bir sigorta koludur.
Sigortalılar ile Kurumumuzdan sürekli işgöremezlik geliri, malüllük
veya yaşlılık aylığı alanlarla bunların geçindirmekle yükümlü oldukları
eş-çocuk, ana ve babaları ile gelir veya aylık alan eş-çocuk, ana ve babaları
hastalık sigortasından sağlanan yardımlardan yararlanırlar.
A)
Sağlık yardımı yapılması;
Bu yardımlar sigortalının,
v
Hekime muayene ettirilmesi,
v
Teşhis
için gereken klinik ve laboratuar muayenelerinin yaptırılması,
v
Gerekirse
bir sağlık tesisine yatırılması ve tedavi süresince gerekli ilaç ve her türlü
iyileştirme vasıtalarının sağlanması.
v
Ayakta
yapılan tedavilerde verilen ilaç bedellerinin %20'sini sigortalı öder.
hallerini kapsar.
Bu süre, sigortalının tedavi altına alındığı
tarihten başlayarak 6 (altı) aydır.
Ancak, tedaviye devam edilmesi halinde,
Kurum sağlık tesisleri, sağlık kurulu raporu ile malüllük halinin
önlenebileceği veya önemli oranda azaltılabileceği anlaşılırsa, tedavi hastanın
sağlık durumunun gerektirdiği sürece devam eder.
|
B) |
Protez araç ve
gereçlerinin sağlanması, takılması, onarılması ve yenilenmesi; (Ağız
protezlerine ilişkin yardımlar, Kurumca hazırlanacak yönetmelik esasları
dahilinde sağlanır.) Protez araç ve gereç bedellerinin % 20 sini sigortalı
öder. Ancak, ilgiliden alınacak katkı miktarı 4857 sayılı İş Kanununa göre
sanayi kesiminde çalışan onaltı yaşından büyük işçiler için uygulanan aylık
asgari ücretin bir buçuk katından fazla olamaz. |
Sigortalının iyileşmesini sağlayacak veya işgöremezliğini az çok
gidermesine yarayacak protez araç ve gereçleri sağlanır, takılır, onarılır ve
belli sürelerde yenilenir.
C) Geçici işgöremezlik süresince günlük ödenek verilmesi;
Sigortalıya; gerek ayakta, gerekse yatarak tedaviye alınıp istirahatlı bırakıldığı dolayısıyla işyerinde veya işinde fiilen çalışarak ücret alamadığı dönemlerde kendisinin ve aile fertlerinin geçimini sağlamak için geçici işgöremezlik adı altında ödenek verilir.
Geçici işgöremezlik ödeneği verilmesine, tedavi müddetinin sonuna kadar devam edilir.
Yalnız, istirahat süresi ne olursa olsun Hastalık Sigortası yönünden, ilk iki gün için ödenek verilmez.
Geçici işgöremezlik ödeneği alabilmek için;
v Sigortalılık niteliğinin devam etmesi,
v Hastalandığı tarihten önceki bir yıl içinde en az 120 gün hastalık sigortası primi ödemiş olması,
v Kurumca tayin ve tespit olunan hekim veya sağlık kurullarından istirahat raporu alınmış olması gerekmektedir.
|
D) |
Gerekli hallerde muayene ve tedavi için
yurt içinde başka bir yere gönderilmesi; |
Sigortalı, gerekirse muayene ve tedavisinin yapılması veya protez
araç ve gereçlerinin sağlanması için yurt içinde başka bir yere gönderilir.
Gidiş-dönüş yol paraları ile zaruri masraf karşılıkları ile sigortalının sağlık durumu nedeniyle bir başkasının refakat etmesi gerektiği hekim raporu ile belgelenirse, refakatçinin de gidiş-dönüş yol paraları ile zaruri masraf karşılıkları ödenir.
|
E) |
Hastalığın
anlaşıldığı tarihten önceki bir yıl içinde en az 300 gün hastalık sigortası
primi ödenmiş olması şartıyla yurt içinde tedavisi mümkün olmayıp ancak,
yabancı bir ülkede kısmen veya tamamen tedavisi mümkün görülen ve malüllük
halinin önlenebileceği veya önemli oranda azaltılabileceği Kurum sağlık
tesisleri sağlık kurulu raporu ile tespit edilen sigortalının ve bu raporda
belirtilmiş ise beraber gideceği kimsenin yurt dışına gönderilmeleri, yabancı
ülkelere gidip gelme yol paraları ile bu ülkede kalış ve tedavi masraflarının
ödenmesi. |
Yurt dışı tedaviden sadece fiilen çalışan
sigortalılar yararlanabilmektedirler.
Bu yardımlardan yararlanabilmek için sigortalının;
v Hastalığının anlaşıldığı tarihten önceki 1 (bir) yıl içinde en az 300 gün hastalık sigortası primi ödemiş olması,
v Tedavisinin yurt içinde yapılamadığı, ancak yabancı bir ülkede yapılabildiğine dair onkolojik vak'alar için S.S.K. Okmeydanı Eğitim Hastanesinden, diğer vak'alar için S.S.K. Ankara Eğitim Hastanesinden sağlık kurulu raporu alınması,
v Tedavinin yurt içinde yapılamadığı, yabancı bir ülkede yapılabileceğine dair Üniversite Hastanesi ile Ankara Numune Hastanesi'nce verilecek ve Sağlık Bakanlığınca onanan sağlık kurulu raporlarının bulunması gerekmektedir.
Bu Kanuna tabi olarak çalışmaya başlayan sigortalıların, "Sağlık yardımı yapılması", "Protez araç ve gereçlerinin standartlara uygun olarak sağlanması, takılması, onarılması ve yenilenmesi", "Gerekli hallerde muayene ve tedavi için yurt içinde başka bir yere gönderilmesi" yardımlarından yararlanabilmeleri için, hastalığın anlaşıldığı tarihten önceki 1 (bir) yıl içinde en az 90 gün hastalık sigortası primi ödemiş olması şarttır.
Hekimce alınması istenen tedbirlere uymayan sigortalıya, bu
tedbirleri yerine getirmedikleri süre için ödenek verilmez. Tedavinin sona
erdiğine ve çalışabilir durumda olduğuna dair Kurum hekimlerinden belge
almaksızın eski işverenin işinde çalıştırılan sigortalının aynı hastalığı
sebebiyle yapılan tedavi masrafları işverenden, başka işte çalışan sigortalının
aynı hastalığı sebebiyle yapılan tedavi masrafları kendisinden alınır. Bu
süreler için geçici işgöremezlik ödeneği verilmez, verilmiş olanlar da
sigortalıdan geri alınır.
v
Diğer sosyal güvenlik kuruluşlarına
tabi olarak çalışmayan yada gelir veya aylık almayan eşi,
v
Yaşları ne olursa olsun evli
bulunmayan ve Sosyal Güvenlik Kuruluşlarına tabi olarak çalışmayan veya
bunlardan gelir yahut aylık almayan kız çocukları,
v 18 yaşını, orta öğrenim yapıyorsa 20 yaşını, yüksek öğrenim yapıyorsa 25 yaşını doldurmamış erkek çocukları,
v 18 yaşını doldursa bile, çalışamayacak durumda malül bulunan erkek çocukları,
v Geçiminin sigortalı tarafından sağlandığı belgelenen ana ve babası,
v Sigortalı tarafından evlat edinilmiş, tanınmış veya nesebi düzeltilmiş yahut babalığı hükme bağlanmış olan çocukları,
Hastalığın anlaşıldığı tarihten önceki 1 yıl içinde en az 120 gün
hastalık sigortası primi ödemiş olan sigortalının eş, çocuk, ana ve babaları
hastalıkları halinde;
v Hekime muayene ettirilir,
v Hekimin göstereceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik ve laboratuar muayeneleri yaptırılır, tedavileri sağlanır,
v Teşhis ve tedavi için gerekirse bir sağlık tesisine yatırılır.
v Tedavileri süresince gerekli ilaç ve iyileştirme vasıtaları sağlanır. Ayakta yapılan tedavilerde verilen ilaç bedellerinin %20'sini sigortalı öder.
v Gerekli hallerde, muayene ve tedavileri için, yurt içinde başka bir yere gönderilirler.
v Sigortalıların çocukları ile eşlerine, Kurumca hazırlanan Yönetmelik esasları çerçevesinde gerekli görülen protez araç ve gereçleri (işitme cihazı, malül arabası, el-kol-ayak-bacak protezi, gözlük cam ve çerçevesi) sağlanır, onarılır ve belirli sürelerle yenilenir.
Çalışan sigortalı ile eşi ve geçindirmekle yükümlü olduğu çocuklarına Kurumumuzca temin edilen protez bedelinin % 20'si ilgililerce karşılanmakta, ancak alınan katılım payı miktarı 4857 sayılı İş Kanuna göre Sanayi kesiminde çalışan 16 yaşından büyük işçiler için uygulanacak asgari ücretin 1,5 katını geçmemektedir.
Hastalanan eş, çocuk, ana ve babaların tedavileri; Kurumca tedavi
altına alındıkları tarihten başlayarak altı (6) ayı geçemez.
Ancak, tedaviye devam olunursa, malüllük halinin önlenebileceği veya azaltılabileceği sağlık kurulu raporu ile tespit edilirse, bu süre hastanın sağlık durumunun gerektirdiği sürece devam eder.
Hastalık sigortası primi ödeme halinin sona ermesini takip eden
onuncu günden itibaren sigortalılık niteliği kaybedilir. Sigortalılık
niteliğinin yitirildiği tarihten başlamak üzere 6 (altı) ay içinde meydana
gelecek hastalık hallerinde, sigortalı ile eş, çocuk, ana ve babası
sigortalının sigortalılık niteliğini yitirdiği bu tarihten geriye doğru bir yıl
içinde en az 120 gün Hastalık Sigortası primi ödemiş olması koşulu ile şu
yardımlardan faydalanır;
v Sağlık yardımı yapılması,
v Gerekli hallerde muayene ve tedavi için yurt içinde başka bir yere gönderilir.
Kurumdan işgöremezlik geliri, malüllük veya yaşlılık aylığı almakta
olanlar ile bu kimselerin geçindirmekle yükümlü oldukları eş, çocuk, ana ve
babaları ile gelir veya aylık almakta olan eş, çocuk, ana ve babaları,
hastalıkları halinde şu sağlık yardımlarından yararlanırlar;
v Hekime muayene ettirilirler,
v
Gereken
klinik ve laboratuar muayeneleri yapılır,
v
Ayakta
veya yatarak gereken tedavileri sağlanır,
v
Tedavileri
süresince gerekli ilaç ve iyileştirme vasıtaları temin edilir. Bu kimselerin
ayakta yapılan tedavilerinde verilen ilaç bedellerinin %10 kendilerince ödenir.
v
Gerekli
hallerde yurt içinde başka bir yere gönderilirler,
v
Ayrıca,
emekli sigortalıya protez araç ve gereçleri,
Sigortalının çocuğu ile eşine Yönetmelikle
belirlenen işitme cihazı, malül arabası,el-kol-ayak-bacak protezi ve gözlük cam
ve çerçevesi temin edilir.
Kurumumuzdan sürekli işgöremezlik geliri,
malüllük veya yaşlılık aylığı almakta olan sigortalılar ile eşine ve
Kurumumuzdan haksahibi olarak gelir veya aylık almakta olan eşlere temin edilen
protez bedellerinin % 10'u ilgililerce karşılanmakta, ancak alınan katılım payı
miktarı 16 yaşından büyük işçiler için uygulanacak asgari ücretin 1 katını
geçmemektedir.
Kurumumuzdan sürekli işgöremezlik geliri,
malüllük ve yaşlılık aylığı alan sigortalının geçindirmekle yükümlü olduğu
çocuğu ile haksahibi olarak gelir veya aylık alan çocuklara temin edilen protez
araç ve gereçlerinden ise katkı payı alınmamaktadır.
Sigortalılar için;
v
Vizite kağıdı,
v Sağlık karnesi,
v Kimliğini belirleyen resimli belge (Nüfus-Hüviyet Cüzdanı vb.),
Sigortalının eş ve geçindirmekle yükümlü
olduğu kimseler için;
v
Vizite kağıdı veya sağlık
belgesi,
v Sağlık karnesi,
v Kimliğini belirleyen resimli belge (Nüfus-Hüviyet Cüzdanı vb.)
Kurumdan sürekli işgöremezlik geliri,
malüllük veya yaşlılık aylığı almakta olanlar ile bunların geçindirmekle
yükümlü oldukları eş, çocuk, ana ve babaları ile gelir veya aylık almakta olan
eş, çocuk, ana ve babaları için;
v
Sağlık karnesi,
v Kimliğini belirleyen resimli belge (Nüfus-Hüviyet Cüzdanı vb.)
Muayene ve tedavi için gerekli belgelerle sigortalılar işyerlerine
en yakın SSK sağlık tesisine veya protokol yapılmış Sağlık Bakanlığına bağlı
sağlık tesisine, sağlık yardımlarından yararlanan diğer kimseler ise
ikametgahlarına en yakın SSK sağlık tesisine veya protokol yapılmış Sağlık
Bakanlığına bağlı sağlık tesisine başvurarak muayene ve tedavilerini
yaptırabilirler.
Ani ve acil hastalık nedeniyle Kurum sağlık yardımlarından
yararlanan kimselerin Kurum dışı sağlık tesislerine başvurmaları halinde, bu
husus raporla tevsik edilmek ve Kurum tarafından kabul olunmak şartı ile resmi
sağlık tesislerinde yapılan tedavi masrafları aynen, özel sağlık tesislerinde
yapılan tedavi masrafları ise Kurum ücret tarifesi üzerinden ödenir.
Ancak, Kurumca vak'aya el konulabilmesi için durumun ilgililer tarafından mümkün olan en kısa zamanda Kuruma bildirilmesi şarttır.
Kurum hekimi veya sağlık tesisi bulunmayan yerlerde hastalanan,
Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kimseler;
Protokol yapılan Sağlık Bakanlığı'na bağlı Sağlık Ocakları ile Devlet Hastanelerine müracaatla muayene ve tedavilerini yaptırabilirler.